地域医療連携センター

医療相談員（MSW）への相談

目的

患者様が安心して療養できるよう専門の職員(医療相談員)がご相談を承ります。
患者様、ご家族様と一緒に問題解決のお手伝いをいたします。

相談時間

月曜日～金曜日　９：００～１６：３０、土曜日　９：００～１２：００
※祝日、年末年始は除く

対象患者

• 福祉制度、介護保険制度等の利用方法について知りたい
• 退院後の各種施設、転院先について知りたい
• 医療費の支払いなど経済的な心配がある

相談については無料です。相談内容は秘密を厳密します。
どうぞお気軽にご相談ください。

相談時の流れ

担当の医師や看護師にお申し出ください。
原則、医師からの依頼にて介入させていただきます。
病室への訪室も行っております。
電話でのご相談も受け付けております。

連絡先

０３－３８３３－８３８１(代表)より医療相談員宛てとお伝えください。

入退院支援看護師の役割

1. 入院前部門の業務
   　当院には入退院支援部門があり、入院前より、退院後の療養に関わる心配なことについてサポート体制をとらせていただいております。つきましては、入院前に問診をとらせていただき、退院時に社会資源（介護保険など）の利用が予測される場合は、介護に関わること、サポート体制や住環境などの情報を追加で伺い、必要に応じ、退院後に利用される社会資源（介護保険など）の相談を受け、退院支援看護師やMSWと情報共有を行ないます。
   患者さんが安心して入院加療され、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、入院前より病院職員と情報共有を行ない、入院早期に関連施設と連携を図り、患者様の支援を行なえる様努めています。
   地域医療連携センターにある面談室で、個別にお話を伺っております。
2. 退院支援部門の業務
   　退院支援専任看護師は、地域医療連携センターから各フロアに配属されています。
   自宅退院となるが退院時何かしらの援助が必要になると考えられる方、介護保険を所有し、在宅もしくは元々入所していた施設へ戻られる方が介入対象となります。　　　　　　　　　　　
   　入院後、病棟看護師と退院支援専任看護師で初回カンファレンスを行い、退院支援の介入が必要と判断されたら、患者さんもしくはご家族と面談を行い、意向確認・了承を得た上で退院支援の介入をしています。

主な仕事

1. スクリーニングにより支援の必要な患者さんを早期抽出するため、初回カンファレンスの実施（退院支援介入有無検討）、退院支援計画書立案
2. 患者の生活を知るために必要な情報を追加収集する（アナムネ、情報シート、面会等）、患者家族の今後の意向を把握し、自己決定を支援する
   患者・家族の病状や予後への理解・受けとめ、医師の治療方針と患者・家族の希望、
   退院後の生活で起こりうるリスクと継続する医療処置、入院前の生活よりADL等変化の有無、患者・家族が抱く不安への対応に努めます。
3. 在宅チームとの連携
   ケアマネ・訪看・ケースワーカー・入所施設相談員・在宅介護事業所等と連絡調整・面談・情報収集
4. 退院の方向性決定時のＩＣ同席
5. 退院支援カンファレンスの参加（各病棟　1回/週）
6. 退院前カンファレンスの開催、書類作成
   （医師・看護師のほか、MSW・薬剤師・OT・PT・ST・栄養士等、必要に応じコ・メディカルにも同席いただくこともあります）
7. 退院時の調整（付添人確認、退院方法の確認、必要書類や交通手段の手配等）
8. 介護保険（新規）認定調査の調整
9. 家族指導の調整
10. 利用可能な社会資源について情報提供する

地域連携パスの取り組み

各医療機関が連携し、患者さまの情報を共有しながら切れ目のない継続した治療を実現するものです。

・当院での取り組み
永寿総合病院は「地域医療連携」を推進しており、急性期病院として台東区の中核を担っていくことを目指しております。
その一環として、区内の回復期病棟を有する 浅草病院 台東病院 同善病院 永寿総合病院柳橋分院 のご協力のもと地域連携パスの運用に取り組んでいます。 当院では2012年11月より脳卒中連携パスを導入しており、脳卒中の急性期の治療を当院で行い、回復期の治療やリハビリは協力医療機関で行っています。 この取り組みにより、患者さまが安心して暮らせる地域づくりに少しでもお役にたてるよう努めております。

在宅療養後方支援病院の取り組み

在宅医療を支えるため、在宅療養中の登録患者さまの緊急時には24時間迅速に対応し、必要に応じて入院受け入れを行います。

• 在宅医療を担当している医療機関の連絡に基づき、24時間いつでも診療を行います。
• 入院が必要となった場合、原則当院で入院治療を行います。
  万一、当院で入院治療が行えない場合は、適切な医療機関へ紹介します。

「あんしん」して在宅医療を受けられる体制

• 事前登録：永寿総合病院へ緊急入院を希望している患者さまを事前に登録
• 定期的な情報交換：患者さまの情報共有
• 体調不良時：体調が不安な場合、かかりつけ医に相談・受診
• 紹介受診：診察の結果、精密検査や緊急対応が必要時には永寿総合病院へ紹介

認定看護師への看護相談

目的

地域の看護師から当院の認定看護師への相談、連携を図るための窓口

相談時間

月曜日～金曜日 9:00～17:00

対象者

主に認定看護師が介入必要な患者さま

当院の認定看護師

• 緩和ケア 3名
• 皮膚･排泄ケア 1名
• 感染管理1名
• 摂食･嚥下障害看護 1名

連絡先

地域医療連携センター(看護師専用 PHS)
TEL：070-5547-1496

ご相談の流れ

1. 相談をする際は、専用の用紙記入後、ご連絡ください。

   ・必ず、在宅主治医の承認を得たうえでご相談ください。
   ・返答するのにお時間がかかる場合ございますのでご了承ください。

2. 確認次第、当院の認定看護師からご連絡させていただきます。

   ＊専用シートはこちらからダウンロードできます。相談依頼書ダウンロード
   ＊訪問した際の料金・交通費は患者負担となりますので必ず患者または家族へご説明ください。
   ご不明な点がございましたら、下記連絡先へご連絡ください。
   
   地域医療連携センター(看護師)
   PHS : 070-5547-1496
   FAX : 03-3834-2351

検査機器の共同利用

当院が所有しております医療機器を、地域医療施設の先生方にもご利用いただき患者さまの診療にお役立て頂けるように共同利用を行っております。

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「地域と医療をつなぐ」広報誌

地域医療機関様との連携を深め、当院の診療機能や様々な取り組みをお伝えいたします。

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地域連携WEBセミナー

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• 令和４年7月14日（木）地域連携WEBセミナーⅠの詳細はこちら
• 令和４年8月24日（水）地域連携WEBセミナーⅡの詳細はこちら
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脳卒中連携の会

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令和４年9月29日（木）脳卒中連携の会の詳細はこちら

医療従事者向け講演会

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• 令和４年11月10日（木）第6回東京下町呼吸器プライマリーケアフォーラムの詳細はこちら
• 令和5年1月18日（水）東京都がん診療連携 地域連携セミナーの詳細はこちら

第14回地域医療連携の会

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• 令和４年11月30日（水）第14回地域医療連携の会の詳細はこちら