ご利用いただける検査

ご利用いただける検査

CT検査（即日、対応可）※連携センターへご相談下さい。

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名	ダウンロード
申込書兼診療情報提供書	PDF Excel
予約票	PDF
造影剤使用における問診表および同意書	PDF

MRI検査（即日、対応可）※連携センターへご相談下さい。

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名	ダウンロード
申込書兼診療情報提供書	PDF Excel
予約票	PDF
造影剤使用における問診表および同意書	PDF

消化管造影検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名	ダウンロード
申込書兼診療情報提供書	PDF Excel
予約票	PDF

上部内視鏡検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名	ダウンロード
申込書兼診療情報提供書	PDF Excel
上部内視鏡検査予約票	PDF
食道、胃、十二指腸内視鏡検査（同意書）	PDF

超音波検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

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申込書兼診療情報提供書 超音波検査（心臓/上腹部/下腹部/乳腺/甲状腺/頸動脈/下肢動脈/下肢静脈/その他表在血管）、心電図（安静、ホルター）、PWV、肺機能、脳波	PDF Excel
上腹部超音波検査予約票	PDF
下腹部超音波検査予約票	PDF
表在・血管超音波検査予約票	PDF
血管超音波検査予約票	PDF
心機能検査予約票	PDF

その他放射線検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

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一般撮影、マンモグラフィー、骨塩量申込書兼診療情報提供書	PDF Excel
骨密度検査予約票	PDF

お問い合わせ

永寿総合病院　地域医療連携センター
〒110-8645　東京都台東区東上野2丁目23番16号

TEL：03-3833-8897
FAX：03-3834-2351

受付時間：月～金曜日　午前8時30分～午後5時、土曜日　午前8時30分～午後1時