診療受付 ⽉〜⼟ 午前8:30 〜11:00

〒110-8645 東京都台東区東上野2丁目23番16号

地域医療連携センター(予約)

各医療機関にて必ず原本のコピーを取り、保管ください。
患者さんがお忘れになった場合に問い合わせることがあります。

各書類はPDFファイルでご用意しています。書類名をクリックするとPDFファイルが開きます。
印刷して必要事項をご記入ください。
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検査機器の共同利用について

当院が所有しております医療機器を、地域医療施設の先生方にもご利用いただき患者さまの診療にお役立て頂けるように共同利用を行っております。

予約の流れ

イメージ

①受診
②電話予約により日時の決定
③日時連絡・診療情報提供書兼検査申込書を渡す
④検査
⑤かかりつけ医で結果を報告

■ご利用頂ける検査
CT検査(即日、対応可)※連携センターへご相談下さい。

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書  
予約票
MRI検査(即日、対応可)※連携センターへご相談下さい。

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書  
予約票
RI(核医学)検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書  
予約票
消化管造影検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書  
予約票
上部内視鏡検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書  
上部内視鏡検査予約票
食堂、胃、十二指腸内視鏡検査(同意書)
生理機能検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
申込書兼診療情報提供書
超音波検査(心臓/上腹部/下腹部/乳腺/甲状腺/頸動脈/下肢動脈/下肢静脈/その他表在血管)、心電図(安静、ホルター)、PWV、肺機能、脳波
 
上腹部超音波検査予約票
下腹部超音波検査予約票
表在・血管超音波検査予約票
血管超音波検査予約票
心機能検査予約票
その他放射線検査

※写真はイメージです。
実際の検査機器とは異なります。

書式名ダウンロード
一般撮影、マンモグラフィー、骨塩量申込書兼診療情報提供書  

お問い合せ

永寿総合病院 地域医療連携センター
〒110-8645 東京都台東区東上野2丁目23番16号
TEL:03-3833-8897
FAX:03-3834-2351

受付時間:月~金曜日 午前8時30分~午後5時、土曜日 午前8時30分~午後1時 

  • スタッフ募集
  • 看護部紹介
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  • 柳橋分院

診療受付

⽉〜⼟ 午前8:30 〜11:00
※小児科11:30まで
※脳神経外科、皮膚科は日により異なります。
※午後の初診は診療科により受診出来ない場合があります。詳しくは診療体制表をご参照ください。

交通・アクセスマップ

〒110-8645 東京都台東区東上野2丁目23番16号

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