診療受付 ⽉〜⼟ 午前8:30 〜11:00

〒110-8645 東京都台東区東上野2丁目23番16号

入院費用について

各種保険別保険適応範囲

(1)健康保険証をお持ちの方(入退院受付にて提示していただきます)

入院中の費用は、健康保険法の規定により、算定した額の3割が自⼰負担額となります。(前期・後期高齢者、各種公費は除きます)

<高額療養費の手続きをされる方へ>
患者様が同じ月に一定額以上の⾦額を支払いされ、保険者にて高額療養費の手続きをされますと、医療費の一部が保険者より払い戻しされます。また、限度額認定証での取り扱いもできますので、お持ちの方は入院時もしくは退院前に必ず健康保険証と併せて3階入退院受付へご提示ください。
申請につきましては各保険者へお問い合わせください。
上限額につきましては健康保険証および限度額認定証をお持ちの方の表をご参照下さい。
なお、保険適用外や食事療養費などの金額は対象となりません。

(2)前期・後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険⾼齢受給者証をお持ちの方
  (入退院窓口に提示していただきます)

入院中の費用は健康保険法の規定により、算定した額の1割または3割が自己負担額となります。上限額につきましては後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険高齢受給者証をお持ちの方の表をご参照下さい。

(3)一般・⽼人共通

食事に係る標準負担額は下記のとおりです。

一般 1食につき360円
住⺠税非課税世帯
低所得者Ⅰ (70歳以上のみ)
1食につき100円
住⺠税非課税世帯
低所得者Ⅱ
1食につき90日まで210円、90日以降160円

※「標準負担額減額認定証」の申請につきましては各種保険者へお問い合わせください。

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各種保険別保険適応範囲上限⾦額

食事療養費は含まれておりませんのでご注意ください。

健康保険証および限度額認定証をお持ちの方

入院手続きの際に、限度額適用認定証をご提示いただくと、70歳未満の方にっつきましては、夏季の医療費限度額までの計算となり、窓口でのお支払い金額が軽減されます。(一時的に高額の医療負担をしていただき、後日払い戻しを受ける必要がなくなります。)
自己負担の1ヶ月の限度額(自己負担限度額)表【70歳未満の方】
 所得区分1ヶ月の医療費限度額
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
252,600円+<医療費-842,000円>×1%
※(140,100円)
②区分イ
(標準報酬月額53万円~79万円の方)
167,400円+<医療費-558,000円>×1%
※(93,000円)
③区分ウ
(標準報酬月額28万円~50万円の方)
80,100円+<医療費-267,000円>×1%
※(44,400円)
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
57,600円
※(44,400円)
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円
※(24,600円)

※()内の金額は多数該当(過去12ヶ月に3回以上高額療養費の支給を受け4回目の支給に該当)の場合

前期・後期⾼齢者医療被保険者証、健康保険⾼齢受給者証をお持ちの方

 1〜3ヶ月4ヶ月目以降
一般 44,400円 同左
低所得者Ⅰ 15,000円 同左
低所得者Ⅱ 24,600円 同左
現役並み所得者 80,100円+ 一定限度額超過分の1% 44,400円

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実費に関わるご負担

各種貸し出し品

病衣代 194円(税込)/1日(ワタキューセイモア㈱より請求)
付き添いベッド代(付き添い用) 216円(税込)/1日
オムツ代 横モレ安⼼テープ止め(M・L・LL) 各108円(税込)
尿とりパットレギュラー(⼥性用・男性用) 1 枚22円(税込)
フラットタイプレギュラー24 1 枚32円(税込)
リハビリパンツレギュラー(M・L・LL) 各130円(税込)

各種書類

診断書(院内書式) 1通3,240円(税込)
診断書(保険会社) 1通5,400円(税込)
身体障害者意⾒書 1通10,800円(税込)
入院証明書 1通5,400円(税込)
特殊疾病医療費助成申請書 初回1通5,400円(税込)
更新1通3,240円(税込)

産科

正常分娩 510,000円(非課税)

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病室費用・設備費用

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大部屋

各ベッドにテレビ・セーフティーボックスを備え付け、各部屋ごとに洗面所とトイレを設置しております。

4人部屋0円
3人部屋3,780円(税込)/日

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2名部屋

各ベッドにテレビ・セーフティーボックスを備え付け、各部屋ごとに洗面所・トイレ・冷蔵庫を設置しております。

5,400〜8,640円(税込)/日

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個室

全個室に、テレビ・セーフティーボックス・洗面所・トイレ・冷蔵庫・電話を備え付けております。
その他、浴槽やシャワー付きのお部屋もございます。

11,880〜32,400円(税込)/日

当院では、入院費に療養環境加算を加算しております。
療養環境加算とは、1床当たりの平均床面積が8㎡以上である病室として、保険医療機関が関東信越厚生局東京事務所⻑に届け出た病室に入室する患者様の入院費に加算できる基本料です。

当院では、病室に名前を表示しておりません。
患者様のプライバシー保護の為、病室入口には名前を表示しておりません。
ご面会の際は、事前に患者様若しくはご家族の方にお部屋番号をご確認下さい。

入院時のベッドは、緊急入院や患者様の状態変化に応じて移動をお願いする場合がございます。あらかじめ、ご了承下さい。

  • スタッフ募集
  • 看護部紹介
  • 公益財団法人 ライフ・エクステンション研究所
  • 柳橋分院

診療受付

⽉〜⼟ 午前8:30 〜11:00
※小児科11:30まで
※脳神経外科、皮膚科は日により異なります。
※午後の初診は診療科により受診出来ない場合があります。詳しくは診療体制表をご参照ください。

交通・アクセスマップ

〒110-8645 東京都台東区東上野2丁目23番16号

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