（1）健康保険証をお持ちの方（入退院受付にて提示していただきます）
入院中の費用は、健康保険法の規定により、算定した額の３割が自己負担額となります（前期・後期高齢者、各種公費は除きます）。
ただし、患者様が同じ月に一定額以上の金額を支払いされ、保険者にて高額療養費の手続きをされますと、医療費の一部が保険者より払い戻しされます。また、限度額認定証での取り扱いもできますので、お持ちの方は当月中に健康保険証と併せて3階入退院受付へご提示ください。
申請につきましては各保険者へお問い合わせください。
上限額につきましては健康保険証および限度額認定証をお持ちの方の表をご参照下さい。
なお、保険適用外や食事療養費などの金額は対象となりません。
（2）前期・後期高齢者医療被保険者証、健康保険高齢受給者証をお持ちの方（入退院窓口に提示していただきます）
入院中の費用は健康保険法の規定により、算定した額の1割または3割が自己負担額となります。
上限額につきましては後期高齢者医療被保険者証、健康保険高齢受給者証をお持ちの方の表をご参照下さい。
（3）一般・老人共通
食事に係る標準負担額は下記のとおりです。
| 一般 | 1食につき260円 |
|---|---|
| 住民税非課税世帯 低所得者 Ⅰ (70歳以上のみ） |
1食につき100円 |
| 住民税非課税世帯 低所得者 Ⅱ |
1食につき90日まで 210円、90日以降 160円 |
※「標準負担額減額認定証」の申請につきましては各種保険者へお問い合わせください。
（食事療養費は含まれておりませんのでご注意ください。）
| 1～3ヶ月 | 4ヶ月目以降 | |
|---|---|---|
| 一般 | 80,100円 ＋ 一定限度額超過分の1% | 44,400円 |
| 低所得者 | 35,400円 | 24,600円 |
| 上位所得者 | 150,000円 ＋ 一定限度額超過分の1% | 83,400円 |
| 1～3ヶ月 | 4ヶ月目以降 | |
|---|---|---|
| 一般 | 44,400円 | 同左 |
| 低所得者 Ⅰ | 15,000円 | 同左 |
| 低所得者 Ⅱ | 24,600円 | 同左 |
| 現役並み所得者 | 80,100円 ＋ 一定限度額超過分の1% | 44,400円 |
| 病衣代 | 180円（税別）／1日（ワタキューセイモア㈱より請求） |
|---|---|
| 付き添いベッド代 （付き添い用） |
200円（税別）／1日 |
| オムツ代 | 簡単テープ止め（M・L） 各 100円（税別） パットレギュラー男女兼用 1 枚 20円（税別） パットレギュラー男性用 1 枚 20円（税別） フラットレギュラー 1 枚 30円（税別） はくパンツレギュラー（M・L・LL） 各 120円（税別） |
| 診断書（院内書式） | 1通 3,150円（税込） |
|---|---|
| 診断書（保険会社） | 1通 5,250円（税込） |
| 身体障害者意見書 | 1通 10,500円（税込） |
| 入院証明書 | 1通 5,250円（税込） |
| 特殊疾病医療費 助成申請書 |
初回 1通 5,250円（税込） 更新 1通 3,150円 |
| 正常分娩 | 510,000円（非課税） |
|---|
| 大部屋（4人） | 0円(但し療養病棟は2,100円（税込）／１日につき） |
|---|---|
| 大部屋（3人） | 3,675円（税込）／1日につき |
| 各ベッドにテレビ・セーフティーボックスを備え付け、各部屋ごとに洗面所とトイレを設置しております。 | |
| 2名室 | 5,250～8,400円（税込）／1日につき |
| 各ベッドにテレビ・セーフティーボックスを備え付け、各部屋ごとに洗面所・トイレ・冷蔵庫を設置しております。 | |
| 個室 | 11,550～31,500円（税込）／1日につき |
| 全個室に、テレビ・セーフティーボックス・洗面所・トイレ・冷蔵庫・電話を備え付けております。 その他、浴槽やシャワー付きのお部屋もございます。 |
|
- 当院では、入院費に療養環境加算を加算しております。
療養環境加算とは、１床当たりの平均床面積が８㎡以上である病室として、保険医療機関が関東信越厚生局東京事務所長に届け出た病室に入室する患者様の入院費に加算できる基本料です。 - 当院では、病室に名前を表示しておりません。
患者様のプライバシー保護の為、病室入口には名前を表示しておりません。
ご面会の際は、事前に患者様若しくはご家族の方にお部屋番号をご確認下さい。 - 入院時のベッドは、緊急入院や患者様の状態変化に応じて移動をお願いする場合
がございます。
あらかじめ、ご了承下さい。
- 入院費は毎月月末締めの翌月10日又は退院時の月1回ご請求いたします。
（Ｈ20.4.1～） - 1階と3階に自動入金機がございますので、ご利用下さい。
デビットカード（旧東京三菱を除く）・クレジットカード（VISA・MasterCard・UC・JCB・AMERICAN EXPRESS・Diners Club）でのお支払いも可能です。
※自動入金機は、午前8時30分～午後8時までご利用が可能です。
各種カードでお支払いの際には必ず暗証番号が必要です。（サイン不可）また、一括払いのみの対応となりますのでご注意願います。（日曜・祭日はご利用出来ません。ご了承下さい。） - 入院費のお支払いについてのご相談・お悩み等ございましたら、お気軽に３階入退院受付にお立ち寄り下さい。
また、当院には医療相談員がおりますので、転院等でお困りの際は１階医療相談室へご相談下さい。
